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◆以下の７つの質問にお答えください。（必須入力）
１．普段、どのような形でお休みですか？
ベッド畳フローリングその他
 
２．現在どんな枕をお使いですか？
羽根そばウレタンパイプポリエステル綿その他分からない
 
３．睡眠中に目が覚めることがありますか？
よくあるときどきない
 
４．その時、どのように感じて目を覚ましますか？（複数回答可）
首や腰、身体の痛み自分の歯ぎしりやイビキの音頭の寝汗や蒸れ感寒くて身体が冷たい（手、足）その他
 
５．掛けふとんは何をお使いですか？
綿わた羽毛羊毛真綿毛布のみタオルケットのみ化学繊維その他
 
６．敷きふとんは何をお使いですか？
綿わた化学繊維・固綿羊毛スプリングマットウレタンその他（ウォーターベッド・エアーベッドなど）その他
 
７．睡眠時はどんな服装ですか？
パジャマ（綿）パジャマ（シルク）スウェットジャージフリース（化学繊維）Tシャツ・下着類裸その他
 
 
◆睡眠中に多い寝姿勢は何ですか？（任意：複数回答可）
仰向け寝横向き寝うつ伏せ寝その他
 
 
◆現在の身体の症状を教えてください。（任意：複数回答可）
頭痛首の痛み肩の痛み手や腕のしびれ腰痛不眠いびき冷え性めまい吐き気

 
 
◆過去に病院などで治療した症状があれば教えてください。（任意：複数回答可）
ストレートネック（スマホ首）頚椎症（ヘルニア等）肩関節症むち打ち腰椎すべり症ぎっくり腰その他

 
 
具体的な症状、その他のお悩み。

 
～入力項目が長くなってしまい申し訳ありませんでした。～
 
 
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ありがとうございました。