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◆画像添付（１ファイル2MBまで）



 
✱640×480（VGA）以上で撮影してください。
 
 
◆以下の５つの質問にお答えください。（必須入力）
１．普段、どのようなスタイルでお休みですか？
ベッド畳フローリングその他
 
２．現在どんな枕をおつかいですか？
羽根そばウレタンパイプポリエステル綿その他
 
３．睡眠中に目が覚めることがありますか？
よくあるときどきない
 
４．その時、どのように感じて目を覚ましますか？
あつい（汗をかいている）寒くて身体が冷たい（手、足）首や腰、身体の痛みその他
 
５．敷きふとんは何をお使いですか？
綿わた化学繊維・固綿羊毛スプリングマットウレタンその他（ウォーターベッド・エアーベッドなど）その他
 
 
◆睡眠中に多い寝姿勢は何ですか？（任意：複数回答可）
仰向け寝横向き寝うつ伏せ寝その他
 
◆現在の身体の症状を教えてください。（任意：複数回答可）
頭痛首の痛み肩の痛み手や腕のしびれ腰痛不眠いびき冷え性めまい吐き気

 
 
◆過去に病院などで治療した症状があれば教えてください。（任意：複数回答可）
むち打ちすべり症ぎっくり腰その他

 
 
～入力項目が長くなってしまい申し訳ありませんでした。～
 
 
内容確認（必須）
入力内容に問題はありません。
撮影画像を添付した。

ありがとうございました。